Passando a vigorar em 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa 623 de 2024, surge com o objetivo de regular as solicitações de procedimentos e serviços, sejam ou não, assistências, estabelecendo condutas a serem realizadas em novas solicitações, bem como canais específicos para respostas dessas demandas.

Para tanto, a RN 623/2024 atua de modo a revogar a Resolução Normativa nº 395 de 2016, além de alterar as RN’s nº 483 e 489, ambas de 2022.

Em seu escopo, garante-se aos beneficiários de planos de saúde que o atendimento de seu caso seja tratado conforme a especificidade apresentada, devendo, contudo, que os casos de urgência e emergência sejam atuados com a devida prioridade. Respeitando, invariavelmente, os sigilos profissionais e à intimidade.

Deverão ser prestados aos beneficiários informações precisas e claras quanto aos sistemas de utilização e regulação do plano de saúde, para isso as operadoras devem possuir os seguintes canais de atendimento: presencial, telefônico e virtual.

Relativo ao atendimento telefônico, as operadoras passam a ser classificadas conforme seu porte, sejam elas, grande, médio e pequeno porte. Sendo que, em todas as hipóteses, deverá ser fornecido o número de protocolo como primeiro ato. As operadoras classificadas como “grande porte” deverão fornecer atendimento telefônico durante 24 horas, nos 7 dias da semana. Ao passo que as operadoras de planos de saúde de pequeno e médio porte, assim como instituições exclusivamente odontológicas e/ou filantrópicas, possuirão o mínimo de atendimento durante 8 horas nos considerados dias úteis. No entanto, na hipótese de procedimentos de urgência e emergência o atendimento telefônico retorna na regra de 24 horas por dia e durante todos os dias.

Além dessas cargas horárias, estabelece-se que o atendimento deverá ser direcionado ao setor competente e possuir a opção de atendimento humano durante essa carga horária.

Em relação ao atendimento humano, há casos excepcionais em que é dispensável, sendo eles, (i) demandas não assistenciais, em operadoras de pequeno e médio porte, além de operadoras exclusivamente odontológicas e filantrópicas, as quais poderão limitar-se aos horários e dias úteis, anteriormente explicitados; (ii) demandas assistenciais de urgência e emergência em operadoras odontológicas com menos de 1.500 beneficiários.

As operadoras passam a possuir o dever de guardar os registros de gravação telefônica por noventa dias, e aos demais atendimentos durante o prazo de dois anos, salvo legislação em sentido diverso. Sendo fornecido o acesso às gravações em até 72 horas após a solicitação de verificação.

Ademais, a RN 623/2024 versa, ainda, a respeito dos métodos de solicitações de procedimentos e serviços, bem como prazos para respostas.

As solicitações podem ser feitas diretamente pelo prestador à operadora em nome do beneficiário, sendo que, além dos canais exclusivos entre prestadoroperador, deverão ser fornecidos canais telefônicos para que o beneficiário possa acompanhar sua solicitação.

Realizada a solicitação de procedimentos e serviços, as operadoras possuem o prazo de resposta de 7 dias, nos casos não assistenciais, a contar da data de registro.

Na hipótese de demandas assistenciais, sendo de urgência e emergências, serão respondidas imediatamente, ou, caso na sua impossibilidade, no prazo de 5 dias úteis.

Nas demandas de alta complexidade, bem como internação eletiva, o prazo se estende para até 10 dias úteis.

Após a solicitação, as devolutivas pelas operadoras de planos de saúde serão no sentido de autorizar o procedimento/serviço requerido, ou, sua negativa, sendo vedadas respostas genéricas quanto aos prazos estabelecidos e solicitações dos beneficiários.

Havendo a negativa, seja assistencial ou não assistencial, esta deverá ser, independentemente de solicitação, fundamentada e reduzida a termo, em linguagem clara e adequada, com ciência do beneficiário nos prazos estabelecidos. Com a possibilidade, ainda, de reanálise feita pela Ouvidoria, que possuirá o acesso sem grandes complexidades e formalidades.

De modo a incentivar o cumprimento desses prazos e determinações, a RN 623/2024 fornece às operadoras de saúde incentivos fiscais conforme o desempenho e reclamações em face dessas operadoras.

Esse desempenho será medido através do IGR (Índice Geral de Reclamações) que avaliará trimestralmente.

Caso a operadora de planos de saúde tenha altos padrões de qualidade e diminuição no percentual de reclamações, poderão reduzir de 60% a 80% dos valores de possíveis multas administrativas aplicadas.

Contudo, não atingido às metas estabelecidas, as multas administrativas poderão ser agravadas com acréscimo de 10%, além de prevista a multa de R$ 30.000,00 em casos de descumprimento das normas de atendimento aos beneficiários.

A Resolução Normativa 623/2024, embora fortaleça direitos dos beneficiários, pode, em contrapartida, tornar alguns processos mais morosos e burocráticos devido à quantidade de exigências a serem cumpridas.

Ainda assim, proporciona às operadoras instrumentos para organização e gerenciamento das solicitações de forma padronizada, permitindo redução de erros, otimização recursos e garantia de eficiência.

Sobre o autor:

Felipe Matarazzo Duru, advogado Vigna Advogados.

FONTE: VIGNA ADVOGADOS ASSOCIADOS